ホスピス、緩和ケア看護覚書*カナダ編

カナダでホスピス看護師をしています。2009年9月からバンクバーの某大学院 でMaster of Science in Nursing を始めました。End of Life CareのCNSになれるようにがんばります。半学生、半看護師の生活です。そして3児の母親でもあり、カナダ人の夫とは11年たっても熱愛中でごじゃいます。ブログに登場する人物名はすべて仮名です。

コンサルテーション

がんばりすぎ

缶詰していても結局ペーパーは期限どうりに書けず、延長願いへ。睡眠時間もそこそこで仕事へ行き、超忙しい仕事をこなし、、、結局体調を崩してしまった。これほど体がしんどいとメッセージを送ってきたのは本当に久しぶり。寝ても寝ても疲れが取れず週末になってようやく少し回復していきたように思える。年なんだから、、、若い時みたいに無理がきかないと思い知らされました。

で、何をそんなに熱気になって書いていたかと言うと、緩和ケア患者さんのヘルスケアへのアクセスについて書いていました。コンサルテーションの仕事を通して疑問がふつふつと沸き、調べていくうちに興味深いことにたどり着きました。ペーパーを書いている間に気づいたのだが政治ととても強いつながりがあるのだ、と。どうしてうちのHAが国全体の平均より、州の平均より、在宅とホスピスで亡くなる方が多く病院で亡くなる方の比率がだぜん低い理由もよくわかった。改めてシステムの基盤を作ったディレクターの才覚に感心させられた(同じ学部大学院の出身者。昨年は国レベルで表彰された方)。

がんや予後不良と診断され、最後をどうやって、どこで過ごしたいか、真の選択ができるためにはそれなりのシステムが整っていなければならない。そしてそのシステムは予算や政治、社会にも沿ったものでなければ成功にはつながらない。ここには詳しく書かないが大きなパズルの謎解きができたようで楽しんでしまった。

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緩和ケアって何だろう

コンサルテーションチームに入って1週間半が経った。毎日、毎日学びの日々で楽しんでいる。しかし、驚くこともたくさんある。そのうちのひとつがコンサル テーションの理由だ。症状緩和とかホスピス入所のアセスメントと書いてあることが多い。で、患者のところに行ってみると、状態はよさそうだし、症状も特に複雑な状態ではない。そして予後は3ヶ月以上はありそうな患者が多いことだ。ホスピスへ入るためには余命が3ヶ月以下であることが必要だし、プログラムに 入れるのは6ヶ月以下となる。それまではしっかり内科や腫瘍科で診ていくものだ。

誰だって完璧ではない。間違いもするだろう。しかしどうも既往にがんがあって体調を崩すと”緩和に任せて”という態度があるように思えてならない。それ以上 に納得できないのが”緩和だから何もしなくていいよ”と検査ひとつしない。カルテに”末期の、、、”なんて書いているがこの末期って言うのはどういう情報の元で書かれているのかわからないものが多い。

先週末から急にせん妄症状がでたイーアンさん。それまでは軽い認知症がある妻の世話をしていたほどだった。今年の2月に肺がんを診断される数年前肺気腫も診 断されていたので、放射線療法などの対象とならなかった。イーアンさんのせん妄が激しくなって訪問看護師はホスピスへの入院を依頼した。しかしホスピスに空きはなく、地元の病院以外へは行きたくないとTPCUではなくERへ搬送された。最後に家庭医に診察された時は(せん妄が起こってから)、もうすぐだと 思います。覚悟するようにと家族は説明を受けている。家族はそれをERの医師に伝え、じゃあレントゲンだけ撮っとく?と一枚だけ検査の依頼。結果は腫瘍の大きさに変化はなくもしかしたら肋骨に転移があるかも知れない。ほかの所見に変化は見られなかった。それなのに他の検査の依頼はない。

で、私の登場。訪問の前に緩和医師と過去の検査や他科のコンサルテーションの所見、がんセンターの所見などすべてに目を通して、予後の大体の予測を立ててい た。で、私たちの結論は予後6ヶ月前後。しかし現在の状況によってというものであった。私は患者のアセスメントをして問診もしっかり行った。顔色もよく、応答も思っていたよりしっかりしていた。食事の摂取量も悪くなかった。すぐに気がついたことは便秘をしていること。便秘でせん妄になる人は多い。次に妻と 娘に電話をして状態が悪くなる前と後の状態の情報を得る。で私の診断は急なせん妄の原因によりけりだと思い。看護師に排便のケアーをするように伝え、受け持ち医師に血液検査などの依頼を頼んだ。で、結果は高カルシウム血症。点滴と注射薬で症状が改善できるではないか!?もちろんこの高カルシウム血症は予後 が不良だということも知らせている。ホスピス入院に適している証拠だ。すぐにホスピス入院への手続きを行った。

緩和医療は何もしないことではない。侵襲の大きい検査を薦めているのではない。簡単な検査や治療で、残された日々の生活の質が上がるなら(せん妄のまま亡く なるのか、改善してさよならをする時間が稼げるのかの違い)、患者の意思に反しない限り行っていくものだ。それに残された日々の言葉も簡単に使ってほしくない。その言葉を使うなら、それなりの理由を述べられるぐらい宿題をしておいてほしいものだ。そうしないとまだまだ、余命が長い人を”末期”と決めつけ受 けるべき治療も受けずに死期が早まるとか生活の質の低下なんてことが起こってもらっては困る。”末期じゃないの?”って言いながらカルテにその根拠になるような情報ひとつも書かれていない粗末な所見で患者の未来が左右されるのではたまらない。

チームのベテラン緩和医師は、だから私たちが必要なの、と言う。人生の最後の時、ギアチェンジをする時には専門の目がいるってことよ、それに継続的な医療者への教育もねと。ますますこの仕事が好きになった。 にほんブログ村 病気ブログ 看護・ナースへ
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