ホスピス、緩和ケア看護覚書*カナダ編

カナダでホスピス看護師をしています。2009年9月からバンクバーの某大学院 でMaster of Science in Nursing を始めました。End of Life CareのCNSになれるようにがんばります。半学生、半看護師の生活です。そして3児の母親でもあり、カナダ人の夫とは11年たっても熱愛中でごじゃいます。ブログに登場する人物名はすべて仮名です。

看護

予定通り行かないことって、、、

私が働いている地域はホスピスへの移行や在宅での死が可能になるようにいろいろなシステムが整備されている。しかし予定通りにならないことも時にある。

先週2件もERにひん死状態の方が到着したのだ。どちらとも終末期であったことは明らかであったが、なぜかプログラムにも登録されることもなく、ここまできてしまったのだ。両方に共通だったことは、結構病状が安定していたのだけれど、急に状態が変わって、、、ということだった。プログラムには予後が6ヶ月以下になると登録することができる。病院などに行かなくても訪問看護とつながり、病状をモニターされるので、症状が進行すれば将来に備えて準備を始めることができる。必要な手続きさえしていれば、在宅からホスピスへ直接入院することもできる。

どうして、もれてしまったのか、、、一件目はまだまだ、地域の医師がプロセスを理解できていないことが伺え、継続して教育を行っていくことの大切さを思った。また、地域や家族への教育もまだまだ、行っていかなければならないと思った。2件目はプログラムへの紹介のタイミングだろう。6ヶ月以下と一言で言っても、本当のところは難しい。医師が持っている情報は統計や臨床経験からの見解で、必ずしも的中するという保障はない。予測より早まる人もいれば、長くなる人もいる。もちろんこのことは上司たちに報告し、再発しないためには何が大事かと検討するまでに。

で、当日に戻って、、、ホスピスへの手続きは、普通、3、4日かかるものだ。ケアの質の説明から、たくさんの登録書類、申請、認可と続き、アクセスを通って、、、と簡単にホスピスへ行ってらっしゃいとはならないのだ。しかしERは終末期の患者にとってふさわしいところではない。いち早くここから出させてあげて、落ち着いて最後の時が過ごせるようにしたいものだ。2件とも3-4日かかるすべてのことを1時間半で終わらせた。電話をあちこち掛け捲り、スピードアップを図り、受け入れサイドへの気遣いも忘れず、、、とスピードを上げてもスムースな移行になるように細心の気配りをするのだ。一筋縄ではいかないこともあった。現存の規則を曲げることもした。

おかげで両件とも、数時間だったがホスピスで落ち着いた最後を過ごすことができて、ホスピススタッフから良い入院だったし、家族が何より喜んでいた、と聞いた。最悪な状態でもその中で良い状態を作り出す、、、、それも技量なのかもしれない。

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ようやく冬休み

がやってきました。無事タームを終え、論文も提出してほっと一息(結局提出期限ギリギリで金曜日のクリスマス会には不参加、、、悲しい)。眠れぬ日々が続いて週末はまるで眠り姫のように(とそんなに美しい姿ではないけれど)何時間も眠っていました。ほっとしている間もなく1月からのタームの情報がドカーンとメールで送られて、、、せっかくのクリスマスムードがぶち切れじゃん、、、と思いながらも、やはり休みはうれしい。

で、実は悩みの種が、、、コースを変えようかと、、、。今のコースはマスターのコースで、併設でナースプラクティショナーのコースもあって、申し込みの期限が1月の下旬なのだ。ナースプラクティショナーって何?と思われる方、ぜひこの方のサイトを覗いてください。他の方へのリンクもここからいけます。最近は日本でも開始された仕事。アメリカは60年もの歴史があるけれど、カナダはまだひよっこなのだ。オンタリオ州は10年。BC州はたった5年。アメリカのように専門のナースプラクティショナーはまだなく急性期のナースプラクティショナーがオンタリオで始まったのも数年前のこと。州によって取り決めもかなりばらつきがあったり。しかし医者不足のおかげで将来がとっても明るい仕事なのだ。

で、どうして方向を変えようかと思っているかというと、、、

もともとCNSになりたくてはじめたマスター。でもCNSの人たちって臨床というより、運営やポリシー、リサーチに関わっている仕事がメインで教育はちょっとだけ。なんてたって最近の医療費削減で仕事量が増えて、とてもつらそう。みんなやつれてって印象の方が強い。その反面ナースプラクティショナーをしている人たちも大変だけど、生き生きしている!100%臨床ってところがいいな~とつくづく思うようになった。

もともとナースプラクティショナーに興味があったけれど、緩和から離れたくなかった。でもアメリカのケースをみてもわかるように、需要と供給で必ずナースプラクティショナーが緩和に必要にされる日々がやってくる、と確信するようになってきたから。歴史が浅くて医師との兼ね合いが難しく、就職も難しかったけれど、それも好転してきている。

英語が第一外国語で日本人ということを自分の欠点のように思っていた。もっと英語が上達したら、カナディアンみたいになれたら、なんて思ったことも。しかしこれを裏手にとっても自分を生かせば良い、と思うようになった。日本人のコミュニティーや移民の人たち、特にアジア系の文化を理解できる者として、そういう看護視点からナースプラクティショナーとして患者と関わっていけたら、と思うようになった。日本の医療とカナダの医療を比べて、カナダの医療を信用できなかったり、誤解する人もいるだろう。両方を知っているものとしてできることはたくさんあると思う。

でも踏み切れないものがある。

今は半学生なんて身分で仕事もしている。なんてったって家のローンもあれば家族を養うという責任もあり、無収入にはなれないからだ。しかしナースプラクティショナーのコースはフルタイムしか許されないのだ。2年間収入なしなんて、奨学金を集めたって、、授業料は出ても家のローンはどうするのだ、、、と経済的な悩み。学生ローンって手もあるけど、住宅ローンは支払ってくれない。

そして家族のこと。片道2時間かけて毎日学校なんてやれるわけない。大学構内に部屋を借りて単身赴任でもしなければやっていけないと思う。しかし絵里佳はまだ5歳だ。母親業を投げ出すわけにはいかない。旦那と話して大学の近くへ引越しをすることも考えた。しかしBrodyの高校を変えるわけにはいかない。最近はAJが我が家へ帰ってくることも言っている。AJもまだ高校生だ。二人をおいて引越しするわけにもいかない。

先日、去年クラスが一緒だった子に偶然会った。卒論を書くだけで他はすべて終わったとうれしげに話す彼女。いまだに親と一緒に住んで好きなだけ勉強して夕食のことも心配しなくて良い生活、、、自由な身って良いな~と妬みたくなった。私にとって家族はとても大切。家族を捨ててまで仕事や学業にかけるつもりはない。AJとBrodyの高校が終わってからなら、、なんて考えることも。でもそんな理由で休学することはできない。もう初めてしまったマスター突き進むか辞めるしかないのだ。もっと自由な身になってからナースプラクティショナーを改めて申し込むことだってできる。でも自分の年齢だって考えなくてはならない、、、。今でさえ頭カチコチなのに。

あーあ、どうしようかな~

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天と地の差

天からあっという間に墜落なんて経験があるものだ。今日はまさにそれでかなり凹んでいる。

FABPというものがある。病院のベッドの稼働率を上げるために作られたポリシーだ。病院は急性期の患者が行くところ。慢性期になったり急性期の治療が必要ない患者は病院を出なければならない。といっても追い出すわけにはいかない。きちんと行き先を見つけるのが病院側の仕事でもある。例えば高齢で在宅退院が不可能な場合は療養施設へ移動となる。しかしその療養先のベッドが必ずあるというわけでもない。地元の療養施設のベッドはなくても隣町の同等のベッドは空いている場合がある。そういう時患者を一時的に隣町の施設へ送るのだ。車で30分程度の領域がターゲットになる。そうすることで地域全体の稼働率を上げる(空床を減らす)ことだ。病院を不必要な患者によってベッドが占拠されることを防ぐことにもなる。しかし、本人にとっては地元を離れるつらさ、家族にとっては見舞いをする距離が長くなるというつらさもある。特に高齢者は運転をしない、できない人が多いのでバスなどの交通の便が悪い地域に住む人にとってはなおさらだ。だから断りたくなる気持ちもわかる。「地元のベッドが空くまで移りません!」と地団駄を踏むのも。その一方で病院のベッドに一晩泊まるということにどれぐらいのコストがついてくるかご存知ですか?一昔前は10万円ぐらいだったのが今は50万円近いという話です。もちろんカナダは医療費が無料なのでこんなことを考える人はいません。しかし、医療者側の意見=病院にいる必要のない患者 が居座ると「病院をホテル代わりに利用している」なんて取られてもしかたがない状況が生まれるのである。だから移動を拒否すると政府からの補助がなくなり全額自己負担というペナルティーがついてくるのである。脅しととられても仕方ない。しかしベッドがなく救急室にあふれる患者。病棟へ入院しても病室にも入れないで廊下で数日を過ごす患者の姿は日常的になっている。それほど病院のベッドは不足しているのだ。こういうポリシーを作ることでベッドの回転率を上げること、予算の節約にもなるのだ。で、このポリシーは療養施設だけでなくホスピスにも使用される。

ホスピス患者の利点はホスピス施設を最大限稼動することができ、病院で亡くなることを避けることができる。欠点はホスピス患者の余命の短さだ。その中でホスピスを転々とするのは、患者、家族にとってストレスが高まる。だからホスピスを勧めるときこのポリシーをどういう風に話すのか腕の見せ所になる。

すっかり前置きが長くなったが、今日このポリシーのことで家族にかなり強く非難された。とても患者思いで素敵な家族で先週までコツコツと関係を築きあげてきたのに、待ち望んでいたホスピスの空きが隣町のホスピスで料金所のある橋を渡らなければならず、そのホスピスの名前を出したとたん逆上されてしまった。もうそれ以来「聞く耳もたん」とばかりに罵声が続き、医師のバックアップも無残に追い出されてしまった。だー。

しかしこの家族のつらい気持ちもわかる。つい最近患者の夫が心筋梗塞で急に亡くなった。病気ひとつしたことのない、患者を支えてきた夫だ。患者本人、二人の子供(といっても成人だが)は悲嘆にくれている。そんな時にこんなニュースを持ち込まれたら腹も立つだろうに、と思う。結局私はマネージメントに特別許可の申請をしてポリシーの例外のケースとしてもらった。だから、ことはうまい方向に向かっている。しかし悔やまれる。もっと違うアプローチができたら不必要なストレスを患者と家族に与える必要はなかったかも、と。あー落ち込む。

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新しい仕事

帰国早々、マネージャーから電話をもらい新しい仕事を始めた。ホスピスパリアティブコンサルテーションチームのCRN(Clinical Resource Nurse)の仕事。といってもピンチヒッターで今月一杯だ。最近マネージメントレベルでの長期の病欠が多く、夏季休暇とも重なってプログラムがうまく回っない地区が多いのだ。で、私が住んでいる地区もそのひとつ。

もちろん経験はない。しかしそこでホスピスのPCCをしていたのでチームメンバーを知っているし、チームからの信頼も大きいから、という理由だった。一度やってみたかった仕事だし、すぐOKを言った。

わくわくの一日目。チームのソーシャルワーカーのリズについて回りながらのオリエンテーション。ちょうど新患の紹介が入り、それについて学ぶ。ホスピスパリアティブコンサルテーションチームは緩和医師、ソーシャルワーカー、CRN、CNSの4人でできていて(といってもCNSはとっても忙しい方、CNSの仕事量はここでは少ない)、病院や在宅、施設で予後が6ヶ月以下となった人の、症状緩和のコンサルトをしたり、ホスピスやTPCUへのスクリーニングを行う。今日の新患さんは突然の左半身の脱力症状で倒れ、病院に運ばれたモアさん。検査の結果肺がんで脳転移が多数見つかった。ステロイドのおかげで意識症状は軽快したが、麻痺は残っている。入院前は軽度の老人介護施設にいたモアさん。麻痺のため自宅(軽度の老人介護施設)退院が不可能。娘はホスピス入院を望んでいる。

まず、カルテをじっくり読みメモをとる。特に他科への紹介結果や検査結果、医師のノートなどなど。処方薬の一覧。頓服薬をどれぐらい使用しているか。看護師のノート。排便状況などなど。そして受け持ち看護師やPCCとからも情報を得て、ベッドサイドへ行き、モアさんと会う。言葉に気をつける。「ホスピス」「緩和」と聞いただけで、勘違いをする人が多いからだ。ゆっくり誰が紹介したのか、どういう目的で来たのか伝える。そして症状について問診や診察をして、病状の理解や目標やケアのゴールが何なのか患者の声で聞く。家族を話し合いに呼んでよいか許可をもらう(個人情報の守秘義務。本人の許可なしに家族に病状や治療計画を話すことはできない)。そして家族の中で誰がTSDMなのかを確認して、連絡をする。モアさんは急ながんの診断で戸惑っているし、自宅退院できるかどうか不安だと言う。今は頭部の放射線治療を待っている状態で、これでもっと症状が回復したら、と話す。高齢にもかかわらずしっかりされている。

娘二人が来るのを待ち、もう一度病室へ。自己紹介から始まり、モアさんが自分の言葉で家族に自身の考えを伝えれるように配慮する。モアさんは化学療法は絶対したくないし、今も何度も血糖値を測られたり、インスリンを打たれたり、ほかの注射もたくさんあってそれが一番苦痛だと言う。しかし放射線療法は頭に当てるだけだからしたいと言う。話し合いはこれからどうしたいかだけでなく、今の治療の質問なども出てきた。答えることのできる範囲で私は答えたが、それ以外は主治医に聞くことを促した。リズは言う。誤解を招かないためにもプライマリーのケアチームの仕事を横取りしないことが大切。あくまでもコンサルテーションチームとしての位置づけを忘れないようにと。娘二人はホスピスについて質問をする。リズはモアに許可をもらってから丁寧にほかの施設との違いに重点を置いて話す。最後の場所だとか余命が3ヶ月以下の患者が対象など言わなかった。リズはモアは急な診断で不安も大きいし、今ホスピスを持ち出すタイミングではない、と感じたからと言う。モアは4人部屋にいた。それも非常時にオープンされる仮の病棟だ。ホスピスからも放射線治療に通うことはできる。もっとホスピスのことを謳ってもよいのではないかと感じたが、リズの補足で納得した。私たちの仕事は本当に必要な人をホスピスへ送ること。納得できる治療で余命がある人を高齢だから、帰るところがないからなどという理由でホスピスへつれていくことではない、と言う。それに訪問は一回ではない、何度も訪れて経過をみながら進めて行くのだとも。

話し合いが終わり、帰る前にリズはも一度モアに許可を求める。病室外で娘二人と話してよいか、と。娘たちはホスピスにつていもっと質問があった。リズははっきり話す。今の時点では放射線医師の診察を待っている状態で、予後につていの情報も出ていないことを伝えた。それでも娘二人は満足そうな顔でモアが病院に運ばれてから、特にがんの診断を受けてから不安でたまらなかったけれど、話を聞いてもらえたこと、これからのことを知っている人に出会えたことで安心できました、と言う。

この日したことはこの患者のケースだけ。新患は多いときで一日2人まで。それ以上はできない、と言う。それほど一人の患者に時間をかける。もちろん新患の紹介が多いときはある情報の中で優先順位を決めていかなければならない。ケースによってはソーシャルワーカーと訪れたり、緩和医師と行くが普通はこれを一人で行うと言われた。それから症状コントロールがうまくいっていないときは主治医に電話をして薬剤の変更や必要な検査を勧めるのもCRNの仕事だ。

大変そうだけど楽しそう!と初の訪問を終えて私はリズを笑わせた。だって新しい視点でプログラムに関わるという視野の広がる経験ができそうだから!と緩和医師のゾイはその声を聞いてとてもハッピーな顔をしていた。

 

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性的虐待

家庭内暴力について書いたついでに、性的虐待についてもちょこっと。

ホスピスに就職する前にSANEになろうかな、と思った時期があった。病棟に貼られていたポスターをみてちょっと引かれた。SANEとはSexualAssultNurse Examinerの略である。性的虐待を受けた人を看護するスペシャリティーだ。特別なトレーニングを受け認定されると、ERに所属して患者が来るとポケベルで呼ばれる。

患者はトラウマ的経験をしているので、それに対する看護。そして証拠の収集に当たるわけだ。体はもちろんのこと、髪の毛や衣服に付着したものすべてが法的証拠品となるので、決まりに沿って収集しなければならない。身体的所見の観察と記録を患者の心のケアをしながら進める。一人の被害者にたいして12時間ぐらいかけて収集することもあるとか。

被害者は若い女性ばかりではない。高齢者だったり、男性であったり。私の職場は13歳以上の被害者の診察と看護にあたるのがSANEだ。ERを訪れる被害者は現場から警察官に付き添われて来たり、異常に気づいた両親に付き添われたり、一人でこっそり来る人もいる。法的証拠の収集をしてもすべてが起訴になるわけではない。起訴を取り下げる被害者は多い。起訴をするかしないのか、そういう相談を受けるのもSANEの仕事。

被害者が性病など感染病に被害によってかかっていないか、妊娠をしていないか検査やフォローアップするのもSANEの仕事。起訴となり証言者として法廷に呼ばれることもある。

こういう仕事柄、SANEには強いコミュニケーションスキルと生体を細かく観察できる観察力、正確に記録を残せるスキルなどが要求される。新規採用のオリエンテーションでトレーナーは言っていた。ハウスパーティーとかで仕事を聞かれて正直に答えると、思いがけない人たちが過去のつらい経験を話すのよ。それだけ被害を受けても泣き寝入りしている人が多い、ということよね。こういう制度があると知らない人も多いのよ、と。なんだか素敵なしごとだな~とますます引かれた。しかしちょうどそのころ絵里佳を妊娠していることを知り、トレーニングが終わるころはお腹の大きいSANEとなることを知った。そして同時にホスピス開設のニュースを聞き最終的には申し込まなかった。

SANEはどこの病院にもいるというわけではない。私の働いている地域は10ある病院の中で2つしかない。ないところにこの理由で訪れるとSANEのいるところに搬送される。起訴をするしないにかかわらず、自身の体と心の健康のためにも被害にあったらSANEをおとずれることをすすめたい。

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ALSの看護

カナダのホスピスはがん以外の病気も受け付けるので、いろんな患者さんがやってくる。ALSもそのうちのひとつ。ALSは日本語で筋萎縮性側索硬化症という。筋肉の萎縮と筋力低下が進行性で起こる難病のひとつだ。

ALS症状のコントロールのメインのひとつに唾液のコントロールがある。ALS患者は多量の唾液が出てくるのが特徴的だ。それに対して放射線療法をしたり外科的手術をすることもあるが、大体が薬物療法を行う。そして看護師として大切なことは唾液の性状の観察。唾液がサラサラで量が多いのか、ネバネバしているかそれを見極めなければならない。なぜかというと唾液のタイプによって薬物療法が変わるからだ。

その日私はALS患者リオの受け持ちではなかった。リオの受け持ちのジーナがポータブルの吸入器を探していた。リオに必要だから、と。リオが息ができないって唾液がカラカラというかネバネバで閉塞感が強いの、と。だから吸入器で加湿させて唾液がサラサラになるように、と医師が言っているから、と。フムフムと聞いていたが疑問がわいてきた。リオってサラサラの唾液でそれを押さえるために抗コリン剤を使用していなかった?とカルテをめくる。

私が受け持ったころは一種類しか使用していなかった抗コリン剤が、今は2剤目も追加されている。頓服で使っていた2剤目も今は4時間毎の定期投与になっている。新米緩和医師のメイ、、、、。薬でカラカラにして乾燥させすぎたから加湿してって、これじゃあ本末転倒な治療。ジーナはメイと話すことをおっくうがる。リオのため、看護師としてちゃんと話すわよ~とメイに自分の意見を伝えた。

今まで集めた文献などを見せながら話すとメイもすんなり、私の意見に賛成する。そのころにはジーナも話し合いに加わり、2剤目も頓服にして必要のあるとき吸入器で加湿して、、と計画を変更。リオもそれで落ち着いた。唾液の観察大切です。

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