ホスピス、緩和ケア看護覚書*カナダ編

カナダでホスピス看護師をしています。2009年9月からバンクバーの某大学院 でMaster of Science in Nursing を始めました。End of Life CareのCNSになれるようにがんばります。半学生、半看護師の生活です。そして3児の母親でもあり、カナダ人の夫とは11年たっても熱愛中でごじゃいます。ブログに登場する人物名はすべて仮名です。

緩和ケア

借り出される

英語が少ししか話せない患者さんなの、プライマリーになってくれない?とまた頼まれた。英語が話せなければ通訳を頼むが、いつもいつもというわけにはならない。今二人ほど先述の理由で担当地区が違ってもプライマリーになっている日本語を第一言語にしている患者さんがいる。

30年以上ここへ住んでいていてもやはり母国語が良いよ、と日本語で話しかけると喜ばれる。二ヶ国語話せるってこういう時に重宝するもので。私自身も懐かしい言葉と文化に触れてほっとする。

先日はソーシャルワーカーと共同訪問だった。患者さんの希望で私が付き添うことに。なので通訳を依頼する必要はないと言うと、ソーシャルワーカーに”本当に大丈夫?”と何度も念を押された。自分は通訳が本業でないから難しいのはわかっている。しかし3人で押しかけるのもなんだか気が引けた。ショーシャルワーカーの彼女とは長い付き合いで、彼女がこの訪問でどんなことを話すか知っているし、きっと大丈夫と望んだ。

ソーシャルワーカーはいつもののりでよく話す(心地よいほど話し上手な彼女)。何度か長すぎて最初に何を言っていたか忘れるほど。特に患者サイドがうなずくので、彼女はわかっているものだと話を進める。しかし現実は違う。わかっていないのに首を振るのは日本人の悪い癖だ。何度か、彼女のしゃべりを止めて通訳をした。無事終了。両サイドとも納得のいく訪問だったようで、ほっとした。

私が通訳を呼ぶ時もある。同じ言語でも違う通訳が来ると、同じことを言っても話す量が違うので、結構興味深い。きっと通訳さんの技量にもよるのだろう。

ソーシャルワーカーとの共同訪問に戻って、改めて思ったのは文化の違いの大きさだ。私にとっては日本人女性の普通の反応と思うことも、ソーシャルワーカーの目からは違うようにとられる。外に出てから日本文化の説明をしても、でも今こういう方向に進めとかないと後で困るのは残された家族でしょう、と。いや、家族も日本人だから北米人と同様には思わないと、私は思うけど、と伝えてみても真からの理解は得られなかったような気がした。その人それぞれの文化背景が人を解釈するのにとても重要な役割を果たしていることを改めて思わされた。こういうことからもこちらに住んでいる日本人の方の力になれたら、と思わずにはいられなかった。

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看護倫理と政治

あーようやく終わった看護倫理と政治。長かったし思ったよりずっと重たいコースでした。半泣き状態で書いた最後の論文。終わってみれば結構良いとこついているじゃないの、と自分の論文にほれ込む(いつものことですが、そりゃ何か月もかけて書いていれば恋に落ちるというもので)結果はどうであれ、大変な満足感に浸っている今日。書いた内容はDevalued Population : Palliative care Patients。緩和ケア患者がシステムの中で差別(と言うとちょっとニュアンスが違いますが)されているかということ。積極的な治療(緩和化学療法や放射線療法)やDNRの説明と承諾のプロセスに医師の高い権威が患者の自己決定の意思より重要視されている側面、法制度の中で緩和ケア患者に不利な政策についてなど、高齢化する社会の中での緩和ケアのあり方などをまとめてみました。すべて仕事を通して経験したことから疑問がおきて追求していくうちに、政治や方針が深く関わっていることがわかり、医療が政治と強くつながっていることを改めて知りました。

で、最近受け入れた2例の患者さん。どちらも最近末期のがんだと判明した方でした。両人とも緩和化学療法待ちの方で、症状緩和目的の治療なのに、がんが治癒すると強く願っている。そんな中で訪問の緩和プログラムの登録とケアの開始と。両方とも難しいケースだった。なにせ症状が出てから診断までの期間が短く現実(末期のがんだと)を消化していくだけでも時間のかかる過程。それをサポートしながら迫ってくる最期に備えて準備を始める。信頼関係を築きあげながら。十分な時間を使って患者や家族の気持ちや現在の理解を、計画に組み込んでいく。反応をみながら消化できそうな情報をシェアしていく。時間も労力もかかる。こういう難しい会話でもしっかりと向き合える知識と経験が必要だ。政策やシステムの中で揺れ動く患者と家族の気持ちが伝わり心が痛む。これから続く長い旅の始まりを感じながら。

難しいけれどやりがいがある。やっぱりどこにいても緩和は良いな~、とホスピスを出て訪問看護を始めたことを心から喜んでいる。 

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二つの楽しみ

一つ目は今週の金曜日に佐渡島の”鼓童”を観にいくこと。今回は子供たちも行きたいというので家族全員での鑑賞。子供は全員ドレスアップのため鏡の前でにらめっこしている。私は何を着ていこう。やっぱり着物かしらね。

二つ目は来月バンクーバーで開かれるホスピス緩和ケアのカンファレンス。北米のカンファレンスなので大規模だ。仕事がすでに入っていたので、最終日しか行けないがしっかり吸収したいと思う。日本から直行便でふらっといかがでしょうか?詳しいことはこちらで。来られる方がいらしたら、声をかけてくださいね。リンクしたページをスクロールダウンすると、最新のバンクーバー観光局のビデオが見れます。四季を通して美しいバンクーバー惚れ惚れ。

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雑誌連載2回目

がん看護9、10月号に連載2回目が載っています。私の働いているところのホスピス緩和ケアの仕組みについて書きました。日本とは基本的な医療制度が違うので「連携」の面は取入れが難しいと思いますが、何か参考になることがあれば、、、

で、掲載ミスに気づきました。と言っても横浜のセミナーでも堂々と間違いを話していたので、私の勘違いと言った方が正確。

訪問介護の時間数は一日4時間がマックスで週28時間となります。一日2時間では少なすぎますね、、、。

この号は、ほかにもCNSやANPについても書かれているので、ぜひぜひ購読してください。

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緩和ケアって何だろう

コンサルテーションチームに入って1週間半が経った。毎日、毎日学びの日々で楽しんでいる。しかし、驚くこともたくさんある。そのうちのひとつがコンサル テーションの理由だ。症状緩和とかホスピス入所のアセスメントと書いてあることが多い。で、患者のところに行ってみると、状態はよさそうだし、症状も特に複雑な状態ではない。そして予後は3ヶ月以上はありそうな患者が多いことだ。ホスピスへ入るためには余命が3ヶ月以下であることが必要だし、プログラムに 入れるのは6ヶ月以下となる。それまではしっかり内科や腫瘍科で診ていくものだ。

誰だって完璧ではない。間違いもするだろう。しかしどうも既往にがんがあって体調を崩すと”緩和に任せて”という態度があるように思えてならない。それ以上 に納得できないのが”緩和だから何もしなくていいよ”と検査ひとつしない。カルテに”末期の、、、”なんて書いているがこの末期って言うのはどういう情報の元で書かれているのかわからないものが多い。

先週末から急にせん妄症状がでたイーアンさん。それまでは軽い認知症がある妻の世話をしていたほどだった。今年の2月に肺がんを診断される数年前肺気腫も診 断されていたので、放射線療法などの対象とならなかった。イーアンさんのせん妄が激しくなって訪問看護師はホスピスへの入院を依頼した。しかしホスピスに空きはなく、地元の病院以外へは行きたくないとTPCUではなくERへ搬送された。最後に家庭医に診察された時は(せん妄が起こってから)、もうすぐだと 思います。覚悟するようにと家族は説明を受けている。家族はそれをERの医師に伝え、じゃあレントゲンだけ撮っとく?と一枚だけ検査の依頼。結果は腫瘍の大きさに変化はなくもしかしたら肋骨に転移があるかも知れない。ほかの所見に変化は見られなかった。それなのに他の検査の依頼はない。

で、私の登場。訪問の前に緩和医師と過去の検査や他科のコンサルテーションの所見、がんセンターの所見などすべてに目を通して、予後の大体の予測を立ててい た。で、私たちの結論は予後6ヶ月前後。しかし現在の状況によってというものであった。私は患者のアセスメントをして問診もしっかり行った。顔色もよく、応答も思っていたよりしっかりしていた。食事の摂取量も悪くなかった。すぐに気がついたことは便秘をしていること。便秘でせん妄になる人は多い。次に妻と 娘に電話をして状態が悪くなる前と後の状態の情報を得る。で私の診断は急なせん妄の原因によりけりだと思い。看護師に排便のケアーをするように伝え、受け持ち医師に血液検査などの依頼を頼んだ。で、結果は高カルシウム血症。点滴と注射薬で症状が改善できるではないか!?もちろんこの高カルシウム血症は予後 が不良だということも知らせている。ホスピス入院に適している証拠だ。すぐにホスピス入院への手続きを行った。

緩和医療は何もしないことではない。侵襲の大きい検査を薦めているのではない。簡単な検査や治療で、残された日々の生活の質が上がるなら(せん妄のまま亡く なるのか、改善してさよならをする時間が稼げるのかの違い)、患者の意思に反しない限り行っていくものだ。それに残された日々の言葉も簡単に使ってほしくない。その言葉を使うなら、それなりの理由を述べられるぐらい宿題をしておいてほしいものだ。そうしないとまだまだ、余命が長い人を”末期”と決めつけ受 けるべき治療も受けずに死期が早まるとか生活の質の低下なんてことが起こってもらっては困る。”末期じゃないの?”って言いながらカルテにその根拠になるような情報ひとつも書かれていない粗末な所見で患者の未来が左右されるのではたまらない。

チームのベテラン緩和医師は、だから私たちが必要なの、と言う。人生の最後の時、ギアチェンジをする時には専門の目がいるってことよ、それに継続的な医療者への教育もねと。ますますこの仕事が好きになった。 にほんブログ村 病気ブログ 看護・ナースへ
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新しいツール

ESASというツールが職場で導入されて数ヶ月。新しいといっても何年も前から存在していてた。最近職場に導入されたという意味で新しいツールなのだ。

フルネームはEdmonton Symptom Assessment Systemと言う名で、名前のとおりエドモントンで開発された。職場ではまた一枚ペーパーワークが増えたとぶーぶー文句が出たけれど、使ってみてびっくり。私は威力を感じている。

このESASで重要なことは患者自身が記入すること。医療者が患者をどう観察したかではない。それからスナップショットのように患者が"見える”ことに驚いた。

COPDがベースにあって最近肺がんを診断されたマーガレット。呼吸苦が主訴で病院へ入院。自宅退院が不可能ということで30日病院で過ごした後、ホスピスへやってきた。私はいつもどおり全身の観察と問診を終えて今まで使用していた初期アセスメント用紙に書き込んだ。で次にESASを使用。マーガレットは呼吸苦の他に食欲不振、倦怠感のマークが高かった。そしてそのことに関して彼女はかなり感情的。何もする気になれないし、食べられないのよ、体はとっても疲れているのに夜はぜんぜん眠れないし、と。ちょっと前に書き込んだ初期アセスメント。もちろんここでもマーガレットは食欲不振、倦怠感、不眠を訴えていて私は記入していた。しかし質問事項の多さか観察項目の多さか、用紙を埋めることに必死になってマーガレットが見えていなかったような気がした。食欲不振と倦怠感、、、で、この症状のOPQRSTUVの問診を始めた。フムフムと思いながらやっていた時、初期アセスメントの喫煙の項目に目がとまった。で急に考えが浮かんできた。もしかしてニコチンの退薬症状?さっきマーガレットはタバコはCOPDを診断された5年前に止めたっていっていたけど、、、、。とちょっとマーガレットを揺さぶってみた。すると”実は医師に止めろって言われたから止めたことにしてたけど、本当は量を減らしてただけで家で吸っていたの”とあっけなく事実を話す彼女。入院してからは?の問いに息苦しくて病室外を歩けないほどだったのよ。娘にタバコ持ってきてとか喫煙できるところまで連れて行ってなんて頼んだら、あの子怒ってもう訪れてくれなくなるから、入院中はしっかり禁煙していたのよと。ますます私の疑いが高くなる。

そして医師へ報告してニコチンパッチの処方を頼んだ。呼吸苦に対する積極的なオピオイドの投与とで数日後マーガレットはとても症状的に落ち着き、歩行距離も長くなった。食欲もばっちりで倦怠感も喪失、夜間に睡眠も十分取れるようになった。そして自宅退院を検討するほどに。

ESASがなかったら私はきっと見逃していた、と思った。新しいツールのおかげだ。感謝感謝。

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