ホスピス、緩和ケア看護覚書*カナダ編

カナダでホスピス看護師をしています。2009年9月からバンクバーの某大学院 でMaster of Science in Nursing を始めました。End of Life CareのCNSになれるようにがんばります。半学生、半看護師の生活です。そして3児の母親でもあり、カナダ人の夫とは11年たっても熱愛中でごじゃいます。ブログに登場する人物名はすべて仮名です。

訪問看護

借り出される

英語が少ししか話せない患者さんなの、プライマリーになってくれない?とまた頼まれた。英語が話せなければ通訳を頼むが、いつもいつもというわけにはならない。今二人ほど先述の理由で担当地区が違ってもプライマリーになっている日本語を第一言語にしている患者さんがいる。

30年以上ここへ住んでいていてもやはり母国語が良いよ、と日本語で話しかけると喜ばれる。二ヶ国語話せるってこういう時に重宝するもので。私自身も懐かしい言葉と文化に触れてほっとする。

先日はソーシャルワーカーと共同訪問だった。患者さんの希望で私が付き添うことに。なので通訳を依頼する必要はないと言うと、ソーシャルワーカーに”本当に大丈夫?”と何度も念を押された。自分は通訳が本業でないから難しいのはわかっている。しかし3人で押しかけるのもなんだか気が引けた。ショーシャルワーカーの彼女とは長い付き合いで、彼女がこの訪問でどんなことを話すか知っているし、きっと大丈夫と望んだ。

ソーシャルワーカーはいつもののりでよく話す(心地よいほど話し上手な彼女)。何度か長すぎて最初に何を言っていたか忘れるほど。特に患者サイドがうなずくので、彼女はわかっているものだと話を進める。しかし現実は違う。わかっていないのに首を振るのは日本人の悪い癖だ。何度か、彼女のしゃべりを止めて通訳をした。無事終了。両サイドとも納得のいく訪問だったようで、ほっとした。

私が通訳を呼ぶ時もある。同じ言語でも違う通訳が来ると、同じことを言っても話す量が違うので、結構興味深い。きっと通訳さんの技量にもよるのだろう。

ソーシャルワーカーとの共同訪問に戻って、改めて思ったのは文化の違いの大きさだ。私にとっては日本人女性の普通の反応と思うことも、ソーシャルワーカーの目からは違うようにとられる。外に出てから日本文化の説明をしても、でも今こういう方向に進めとかないと後で困るのは残された家族でしょう、と。いや、家族も日本人だから北米人と同様には思わないと、私は思うけど、と伝えてみても真からの理解は得られなかったような気がした。その人それぞれの文化背景が人を解釈するのにとても重要な役割を果たしていることを改めて思わされた。こういうことからもこちらに住んでいる日本人の方の力になれたら、と思わずにはいられなかった。

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看護倫理と政治

あーようやく終わった看護倫理と政治。長かったし思ったよりずっと重たいコースでした。半泣き状態で書いた最後の論文。終わってみれば結構良いとこついているじゃないの、と自分の論文にほれ込む(いつものことですが、そりゃ何か月もかけて書いていれば恋に落ちるというもので)結果はどうであれ、大変な満足感に浸っている今日。書いた内容はDevalued Population : Palliative care Patients。緩和ケア患者がシステムの中で差別(と言うとちょっとニュアンスが違いますが)されているかということ。積極的な治療(緩和化学療法や放射線療法)やDNRの説明と承諾のプロセスに医師の高い権威が患者の自己決定の意思より重要視されている側面、法制度の中で緩和ケア患者に不利な政策についてなど、高齢化する社会の中での緩和ケアのあり方などをまとめてみました。すべて仕事を通して経験したことから疑問がおきて追求していくうちに、政治や方針が深く関わっていることがわかり、医療が政治と強くつながっていることを改めて知りました。

で、最近受け入れた2例の患者さん。どちらも最近末期のがんだと判明した方でした。両人とも緩和化学療法待ちの方で、症状緩和目的の治療なのに、がんが治癒すると強く願っている。そんな中で訪問の緩和プログラムの登録とケアの開始と。両方とも難しいケースだった。なにせ症状が出てから診断までの期間が短く現実(末期のがんだと)を消化していくだけでも時間のかかる過程。それをサポートしながら迫ってくる最期に備えて準備を始める。信頼関係を築きあげながら。十分な時間を使って患者や家族の気持ちや現在の理解を、計画に組み込んでいく。反応をみながら消化できそうな情報をシェアしていく。時間も労力もかかる。こういう難しい会話でもしっかりと向き合える知識と経験が必要だ。政策やシステムの中で揺れ動く患者と家族の気持ちが伝わり心が痛む。これから続く長い旅の始まりを感じながら。

難しいけれどやりがいがある。やっぱりどこにいても緩和は良いな~、とホスピスを出て訪問看護を始めたことを心から喜んでいる。 

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最近のはまっているもの

ヨガ。定期的にカイロプラクターに行かなければならないほど、首、肩や腰が痛む私。仕事と学校が忙しくて運動不足になり気味だし、せめてストレッチぐらいとはじめたヨガ。教室に通うのも難しくてDVDでやり始めました。良いDVDにめぐり合い、細かく説明してくれるので以前使っていたソフトウェアのものより一つ一つのポーズの意味が良くわかる。そしてヨガはストレッチではなくて筋肉トレーニングだということを知った。深い筋肉が強くなるし、筋肉がいるべきところへ戻ってくれる感覚がある。おかげでカイロへ行かなくて良くなった。姿勢も良くなった。20分集中してするだけで、気分もすっきりする。時間のあるときにDVDをみながらできるというのは忙しい私にぴったり。

訪問看護のオフィスは15階にある。最近はエレベーターを使わず階段を使って上り下り。はじめは息が切れて6階でばてそうだったけれど、今はちゃんとあがれるようになった。

春のスキー旅行まであと少し。これで体の準備ができますように。

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缶詰

いつもながら、締め切りの前はいつもこれだ。オンラインだからと、仕事をフルタイム並みに入れたのが大きな間違い。特にこの2週間超忙しく、仕事でどっぶりと疲れ2時間集中できれば良いと思う程度しか勉強がはかどらない。その上先週末はカンファレンスで6日働いて一日休みなんて日本で働いていたときのようなハードスケジュール。疲れが蓄積して泣きそうでした。それでも週始めの一部目の締め切りに間に合い、ほっとする間もなく2部目をがんばっています(月曜日の夕方が締め切り)。集中力が途切れたので、気分転換に久しぶりにブログをと、書いています。

この2週間どんな仕事をしていたかと言うと、もちろん訪問看護をしていたが、その上コンサルテーションの休暇をカバーしてほしいと、頼まれ二つ返事で引き受けてしまったのが誤りだった。フルタイムの仕事。でも訪問のシフトが入っているので週に2-3日しかできないけれど良いかとマネージャーに聞いたら、それだけでも来てくれたら助かると言われた。しかし私が週に2-3日来るからと言って誰かが穴を埋めてくれるわけではない。だから5日分の仕事を2-3日で終えなければならないのだ。超過勤務は許されないので、時間きっちりに帰る私が毎日超勤。だってこなさないと患者さんがホスピスに行けなかったり、症状緩和ができなくてつらいなんてのをほっとけないからだ。そしていつもは緩和医師と仕事をほぼ二分するのに、緩和医師が急な理由で3週間休みを取ることになり私一人ですべてすることに、、、、。新患の紹介は一日2件以上はしない私が3件たまには4件も回って、こりゃ時間どおりに終わらないわけだ。その上今週はコンプレックスなケースが多くて、頭が爆発するかと思った。金曜日は新患が一人もなくフォローする患者もその日はなくて、今まで超勤した分を取り戻そうと、それはそれはゆっくりとした日をすごし足早に帰宅しました。夜はお友達の誕生日会で洒落たバーでひたすら食べて飲んで笑ってと楽しい夜をすごしました。今朝は寝ても寝たりないというほど、起きれなくてヨガをして目が覚めて現実帰り。朝からずっと机に向かっています。明日も一日缶詰でしょう。あー肩が痛い。

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いたせりつくせりの訪問看護

訪問看護のオリエンテーションが終わり、独り立ち。先日フル量の仕事をもらい、それも立派に終了。ちょっと誇らしげに思った。オリエンテーションは終わったものの、教育はまだまだ続く。うちのオフィスだけでなく、同じHAのオフィスが共同して行う新採用者の教育はとても充実している。今週行ってきたのは、先日はWoundCareで今日はIVについて。

病院にいた時やホスピスへいた時も積極的にWoundCareのワークショップに通った。知識があるのとないのでは看護に差がかなり出るからだ。30%の仕事がWoundCareということで、内容はとても充実していた。基礎的な知識から実践的なところまで。なるほどと思うことが多かった。このシリーズは6回あって、6回終了すると完璧ということになる。次回は糖尿病や、静脈や動脈系疾患関連のWoundCareになっている。楽しみだ。

今日はIVコース。3回に分かれていて、今日は基礎知識とPICCのドレッシングチェンジまでだった。これまたしっかりとエビデンスに沿ったポリシーやクリニカルガイドラインで安心してケアが行えるというもの。内科にいた時に雑然として教わっていたことに比べるとかなりレベルが高いと思った。

私はすでに経験があるのでいかないが、緩和ケアの教育も3回用意されている。

病棟だったら、同僚に聞いて、とかマニュアルを探しにいくこともできるが、訪問は一人で患者の家を訪れなければならない。そういう面でもしっかり教育をすることが重要になるのだろう。

恵まれている環境で、いたせりつくせりだな~と関心する今日この頃だ。

在宅点滴療法

も主な訪問の仕事です。と言っても薬の投与は患者や家族の役割で、ドレッシングチェンジやトラブルシューティング、そして患者教育が私たちの主な仕事。蜂か織炎とかじょくそうの抗生剤の治療はとても長期にわたるもの。そのためだけで病院に入院させるより、自己管理を在宅でさせる、という方針で。PICCとかMidlineで退院となる。薬剤は薬剤会社が点滴に必要な物品(点滴架台やチュービング、フラッシュに使う生食入り注射器などなど)と共に宅配へ送ってくれる。自分で自分の点滴療法の管理をする、、、て簡単じゃないものだ。

先日訪ねたのは78歳のおじいちゃん。糖尿病から静脈炎を頻回に起こすようになり、結局片足を切断。がんばってリハビリをして義足で車まで運転できるようになったのに、健足が今度は蜂か織炎へ。在宅点滴療法の対象となった方。退院以来、毎日のように訪れて患者教育をしてきた。7日目だった。3日ごとにすべてのチューブを交換しなければならない。その教育だったが、なんとも痛々しいものだった。チェックリストを読みながら、ひとつひとつ行っていくけれど、緊張や不安がひしひしと伝わってくる。焦ってラインをひっぱてみたり、PPD(キャップ)を取ろうとしたり(そんなことしたら血がドバーっと出てきます)。それは絶対とらないですよね、と看護師に言われると、”そうだ!もちろんそうだよ!”と恥ずかしさを隠しながらも平然な顔を見せていることがうかがえる。妻は盲目で手伝うことができないから、自分がしっかりしなくては、とやる気は満々なのだけれど、大丈夫なのだろうか、、、と私まで不安になる。

抗生剤の投与は一日一回、30分ぐらいで終了する。しかし薬を混ぜたり、清潔を保ちながらフラッシュを前後にして、と学ぶことは多い。せめてフラッシュだけでも自分でできるようにしなければならない。彼は前回3ヶ月間外来に点滴のために通った。車が運転できない今(健足に体重をかけてはいけない)、毎日の外来通いより、在宅で、、、との思いだ。

患者の自己管理ができればできるほど、看護師の役割は小さくなる。このケースを見学しながら、リスクとの関係をどう判断するのだろう、と思った。どうしても習得できなければ、訪問が毎日投薬のために訪れなければならない。そういうケースも多いそうだ(高齢化で仕方がないでしょう)。それでも入院するより費用は安くつくとか。医療費削減、こういうところにも現れているのね。

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